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提高人員可靠性對于保證核電安全生產的意義，并不亞于核設施本身的安全性。
取巧作業招來致命輻射
我們不妨先從一些個案，來理解人因失誤記者會的類型。
1999年，日本茨城縣東海村核燃料加工廠發生的核臨界事故，源于一個典型的程序型失誤。當時，有3名工人正在進行鈾的純化玖陽視覺步驟，其中一名工人為圖省事跳過了正規流程中的部分操作，使十幾公斤的鈾當場發生了鏈式核裂變反應，并持奇藝果影像續了約20個小時。伴隨著藍色的閃光，3名工人在短時間內遭受了巨量電離輻射。
其中兩名工人離輻射源不超過1米，因體內遺傳物質（即DNA）策展被放射線“團殲”，體細胞無法更新，引發了急性放射病，分別在事故后第83天和第210天死亡。另一人因距離稍遠（距輻射源2.6米）且自身恢復能力較強，經過3個月的治療后出院。事發后，該廠區附近的輻射水平一度超標好幾倍，另有200多人也受到輻射，所幸劑量不大。后來，日本最大的廣播電視機構日本放送協會（NHK）獲得死者家屬同意，將這起事故及救治過程制成了紀錄片，以警示人們嚴格按流程操作有多重要。
這起臨界核事故還暴露了該核燃料加工廠管理方面的制度缺陷和安全文化的缺失。事故發生后，鈾的裂變反應會發出穿透力很強的中子輻射，但該廠區事先卻沒有考慮對中子輻射的監測和防護，FRP不僅工作人員受到中子輻射所傷，也導致不少搶救人員不得不在現場外待命，延誤了搶救時間。在事故開幕活動后的報警內容中，只提到了需要搶救，卻沒說明發生的是核事故，害得頭一批搶救人員在毫不知情、毫無防護的情況下進入事故現場，白挨了不少輻射，其核應急水平明顯沒做到家。
2016年10月，國家核安全局也通報了16起典型的人因運行事件，包括誤開閥門、誤拔插頭、誤觸按鈕等等。其中操作員因違反程序誤操作導致的事件6起，人員誤碰某些裝置導道具製作致的事件6起，經驗反饋落實不到位造成的事件4起。幸運的是，除了一起事件為1級事件（編者注：按照國際核與輻射事件分級手冊，核事件分為1至7級，其中1至4級為事件，5至7FRP級為事故。0級事件為1級以下的非等級事件，無重要意義，僅供糾正偏差和經驗反饋。）外，其余事件均在國際核事件分級表（INES）中排不上號，屬于不道具製作具有安廣告設計全意義的事件，公眾無需過分擔心。
環保部核電安全監管司介紹，隨著我國核電運行機組數量的增加，為了進一步做好經驗反饋工作，該司組織分析各類典型運行事件，并定期以通報的形式發布，希望通過典型案例活動佈置的發布，進一步提高各營運單位的重視程度場地佈置，積極開展經驗反饋工作，避免類似事件重復發生。
要想進一步減少核電廠人因失誤，就要對人進行“洗腦”，即國際核安監機構始終強調的“核安全文化”的滲透。
人因失誤多由于個人因素
理論上講，人因失誤不可能完全消除。但是經典大圖，通過得當的控制策略，把發生次數和影響程度降到最低是可能的。明確了人因失誤發生的類型、原因方可從容地對癥下藥。
人因失誤的發生是多種因素造成，一般分為3個方面全息投影。
①個人因素。操作人員個人原因可以分為心理和生理兩部分因素。心理因素如習慣、緊張等；生理因素有疲勞、注意力分散、工作意欲低、記憶混亂、生物節律影響、技術不熟等。核與輻射安全中心指出，在諸多誘發核電廠人因事件廣告設計的因素當中，個人因素起主導作用。
②組織管理不善。如由于工作組織不當或人員配置不當，以致工作現場與指揮系統的聯系渠道不明確，或沒有相應程序約束接口關系。包舞臺背板括現場靜態、被動管理、監管力度不夠等。開幕活動
③經驗反饋不足。經驗反饋指檢修服務活動過程中發生安全、質量等方面的偶發事件或異常情況時，對有關信息及時收集、傳遞、分析、處奇藝果影像理和總結，以防日后在人形立牌“同一個地方摔倒”。經驗反饋不足包含傳遞信息不及時、不準確、不全面，以及通訊問題造成的信息阻塞和偏離。
此外，安全文化教育不足、現場訓練（操作訓練、創造能力培養訓練、危險預測訓練等）不足、基礎知識FRP教育不足、缺乏應付事故的訓練、作業時間的制約、工作環境的壓力（噪音、照明、沈浸式體驗溫度等）、超負荷的工作量等，也容易導致人因失誤。
英國曼徹斯特大學心理學教授詹姆斯·里森提出了“瑞士奶酪”模型，用于分析事故或系統失效原因。一塊奶酪代表一個防御層次，圓孔代表系統的潛在缺陷或現實故障。如包裝設計果恰好在某一時刻，核電廠每一層保護屏障上都由于一個共同的因素同時出現漏洞，則危害正好通過每層屏障上的漏洞貫穿整個奶酪，釀成事故、造成損失。由此，為防范核事故或降低事故后果，全過程運用縱深防御攤位設計遠遠不夠，更重要的是始終確保各個防御層次的可靠性（主要表現為完整性和有效性）。而完善人員的可靠性，正是防止這一模型應驗的啟動儀式關鍵。
核電廠包裝設計檢修服務活動過程中發生安全、質量等玖陽視覺方面的偶發事件或異常情況時，要對有關信息及時收集展場設計、傳遞、分析、處理和總結，以防日后在“同一個地方摔倒”。
防錯終極法寶——“洗腦”
要保證核電站安全高效運行，從硬件上預防人因失誤是第一步，比如要設計符合記者會人體工程學要求的操縱裝置和適宜的作業條件，為關鍵核設施設計多重防御體系，做好定期維護和檢修等等。1979年美國發生三里島核事故之后，國際多個學界就開始分析人在不平面設計同環境和心理狀態下的行為模式，琢磨如何減少“人禍”對核安全的威脅。于是，核電技術升級換代的重心之一，就是革新核設施的固有安全性，用一大波防錯、容錯及自動化的設計，讓反應堆的正常運行和安全應急盡量不求人。同時，各國也從加強執業培訓和以人為本的操作設計等方面，提升操作人員自身的可靠性。
當然，不管多少黑科技上身，“人”都無法完全置身事外。要想進一步減少人因失誤，就要對核電廠員工進行“洗腦”，也就是國際核安監機構始終強調的“核安全文化”理念必須深入人心。
國際原子能機構（IAEA）的國際核安全咨詢組（INSAG）對安全文化的解釋是：“核電廠的安全問題由于它的重要性要保證得到平面設計應有的重視，是各有關組織和個人以‘安全第一’為根本、以維護公眾健康和環境安全為最終目標的安全觀念。”核安全文化需要通過一套科學而縝密的規章制度和組織體系，讓從業人員在專業培訓和重典管理之下，逐漸形成遵章守紀的自覺性和良好的工作習慣，把核安全觀念和安全操作變成一種本能。
要保證核電站安全高效運大型公仔行，從硬件上預防人因失誤是第一步，比如要設計符合人體工程學要求的操縱裝置和適宜的作業條件，為關鍵核設施設計多重防御體系，做包裝盒好定期維護和檢修等。（《環境與生活》雜志供稿）
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